城镇职工基本医疗保险

一、关于参保

　　1、参保范围。城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。国家机关、事业单位及其工作人员，城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休退职人员、1～6级退役残疾军人），以及灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。

　　2、大病医疗救助。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员（含退休、退职人员）个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴；灵活就业人员由个人按月缴纳；退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

二、关于医疗保险待遇

（一）门诊慢性病

　　1、患有规定的三大类42个慢性病种（详见表1）的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。

　　2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

　　丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。

　　3、血友病按照轻、中、重分型，基金支付比例为在职85%、退休90%，支付限额分别为1万、5万和10万

（二）门诊特定项目

　　门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。

（三）门诊统筹

　　1、在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

　　2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

　　以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不限。

　　3、门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

（四）精神疾病

　　1、精神病患者（患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病，下同），因精神疾病到本人选择的定点医院门诊就诊时，须出具社会保障卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市社保中心按规定的标准与医院结算。

　　2、精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月160元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。

（五）家庭病床

　　参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

　　家庭病床不设起付标准；家庭病床个人自付比例参照同级别医疗机构住院政策执行；医保基金与定点医疗机构按月结算，每月支付限额1350元（符合医保规定支付的家庭病床巡诊费按每周不超过2次计）；对设床不足一个月的，按45元/床日限额结算。

（六）住院

　　1、参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

　　2、职工医保参保人员在异地住院发生的医保支付范围内的医疗费用，起付标准以上的，三级、二级、一级及以下医疗机构，统筹基金支付比例在职职工分别为82%、88%、93%；退休（退职）人员分别为85%、92%、96%；建国前参加革命工作的退休老工人分别为98.2%、98.8%、99.3%。超过统筹基金最高支付限额的费用仍按大病医疗救助基金支付比例报销。

抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销，免收起付标准。

（七）大病医疗救助

　　大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。

（八）大病保险

　　参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：

　　2万元以上（不含2万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。

　　大病保险制度自2015年1月1日起实施。大病保险制度实施后，原职工医保住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受民政医疗救助待遇。

三、关于就诊

　　1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如：门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如：门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。